Schaffer Advogados

Há várias questões que precisam ser consideradas na hora de contratar um plano de saúde. A primeira delas diz respeito à definição do tipo: individual e familiar ou coletivo, que pode ser por adesão ou os chamados planos empresariais.

No primeiro caso, explica o advogado da Schäffer Advogados, de Lajeado, Giuliano Togni Valduga (OAB/RS 47.953), apesar de ter custo inicial mais alto, há garantia de fiscalização pela Agência Nacional de Saúde (ANS), com reajustes anuais, via de regra, menores que os reajustes dos planos coletivos. Além disso, possuem a garantia de que seja obedecido o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, que é a lista de doenças e tratamentos previstos pela ANS.

Outra vantagem dos individuais e familiares diz respeito à permanência no plano, que é por prazo indefinido. Já nos planos coletivos pode haver a rescisão unilateral por parte da operadora como, por exemplo, do beneficiário, funcionário de empresa, ao ser desligado da mesma.

Tipos de coberturas

Outro ponto a ser observado é o tipo de cobertura assegurado ao beneficiário em cada plano, que pode ser apenas para consultas e exames ou que também abranja a internação. A cobertura geográfica também é fator relevante para quem pretende aderir, pois apesar dos planos regionais serem mais baratos, o acesso a centros de referência nacionais ficam fora da cobertura (e somente poderão ser acessados se forem referenciados pelo plano).

“Todavia, no caso de urgência e emergência, o plano deverá cobrir o custo, em qualquer local do país. É de se destacar ainda que mesmo os planos nacionais podem limitar a internação em hospitais de ponta (Ex. Hospital Albert Einstein ou Osvaldo Cruz, em São Paulo). Caso o beneficiário queira acesso deverá ser contratado em separado, com valor adicional”, explica o advogado.

Fique atento aos prazos de carência

O consumidor também deve se atentar para os prazos de carência que podem ir de 24 horas até 300 dias, a depender do tipo de procedimento. “Enfim, há uma grande variedade de questões a serem observadas na hora de contratar um plano de saúde. Em caso de dúvida, o interessado deve consultar um advogado especializado no assunto para tirar o melhor proveito do contrato, com o menor custo, antes de assiná-lo”, reforça Valduga.

Qual é o direito garantido a partir da contratação de um plano?

É o acesso à rede da prestadora e/ou referenciada. Porém, explica o advogado, é necessário observar as cláusulas de carência (há planos que estabelecem carência zero para determinados tipos de atendimento). Via de regra, existem duas situações: planos antigos (anteriores a 1999), com as regras estabelecidas no próprio contrato; e planos novos (posteriores a 1999 e regidos pela Lei dos Planos de Saúde). No último caso, novamente há a diferenciação dos prazos de carência em razão de se tratar de planos individuais/familiares ou coletivos por adesão/empresarial.

Nos individuais/familiares, que são os que expressamente preveem a carência, os prazos são os seguintes, de acordo com a lei:

  1. a) 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
  2. b) 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
  3. c) 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLP);
  4. d) 180 dias para demais procedimentos.

É conveniente lembrar da portabilidade da carência que ocorre quando um beneficiário resolve trocar de plano dentro da mesma operadora ou para outra. Nesses casos, já tendo havido o cumprimento da carência em contrato anterior, o contratante do plano não precisa cumprir novamente estes prazos.

A operadora pode negar algum tipo de atendimento?

Conforme Valduga, a negativa pode ocorrer em razão do prazo de cumprimento de carência, tratamentos puramente estéticos ou em razão da doença não estar coberta pelo plano de saúde. Esse item ainda é tratado com controvérsia no Superior Tribunal de Justiça (STJ). “Porém, o que se tem de concreto hoje, segundo o Judiciário, é que cabe ao plano de saúde definir quais as doenças serão cobertas, mas cabe ao médico e ao paciente a definição quanto à terapêutica a ser empregada, à exceção de tratamentos não reconhecidos oficialmente.”

Nos casos em que o plano demora para autorizar um procedimento e o cliente acaba pagando particular por questões de urgência, é possível buscar ressarcimento?

Segundo o advogado, existe norma quanto aos prazos de resposta das operadoras aos pedidos de cobertura. Lá são estabelecidos os prazos para resposta, sob pena de ser considerada a ausência de resposta no prazo, como negativa de cobertura. “Nesse caso, é possível buscar o reembolso, que pode ser via administrativa ou judicial, dependendo do caso. Ou ainda, caso a pessoa não disponha de recurso para fazer o adiantamento do valor, com base na negativa, é possível demandar o Judiciário para que este determine a cobertura.” Mas existem requisitos que devem ser observados para que o magistrado verifique a ocorrência da negativa indevida e deferir o pedido de custeio.

O que fazer quando um plano não cumpre com os serviços contratados?

As operadoras de planos de saúde possuem Serviços de Atendimento ao Consumidor (SAC) para tentar mediar as demandas. Caso não seja possível resolver o impasse entre os contratantes (operadora e contratante/beneficiários) é possível buscar auxílio da ANS. “Caso também não se encontre a solução adequada, a busca por solução é via Judiciário, através de advogado especializado, que poderá dar todas as informações necessárias à eficaz condução do processo de obtenção do direito”, finaliza o advogado.